Kanser-5: “Erken teşhis hayat kurtarır”

 

Kanser oluşma riskini azaltsak da, tümüyle önlemenin garantili bir yolu yoktur. Ama kanseri –henüz belirti vermeden- erken dönemde yakalarsak, birçok durumda daha etkili tedavi, hatta tümüyle kurtulma şansı vardır.

Bunun için kanser tarama kılavuzları geliştirilmiştir.

 

Kanser tarama testleri

Alt kategorileri bir yana 200 kadar farklı kanser vardır. Bunların her biri için tarama yapmak hem zor, hem gereksizdir. Gereksizdir çünkü bazıları çok çok seyrektir, bazılarını erken bir aşamada (günümüz imkânlarıyla), ekonomik, doğru ve etkili tanımak mümkün değildir, bazısı erken tanınsa da (günümüz imkânlarıyla) tedavi edilemez, bazısı da tam tersine belirti verdikten sonra (yani geç) tanınsa da etkili tedavi edilebilir.

Bu yüzden kanser tarama testleri, sık görülen kanserlerden erken tanındığında etkili tedavi edilebilenlere yöneliktir. Testlerin ‘pozitif’ çıkması, ‘yüksek ihtimalle kanser’ demektir. Ama kesin kanser diyebilmek için sıklıkla şüpheli dokunun patolog tarafından incelenmesi gerekir.

Ayrıca testlerin kusurdan azade olmadıklarını not etmek gerekir. Bazen kanser olduğu halde test saptayamayabilir (‘yalancı negatiflik'), bazen tersine olmadığı halde kanseri işaret edebilir (‘yalancı pozitiflik’). Keza görüntüleme sırasında radyasyona maruz kalma veya kolonoskopi sırasında seyrek de olsa kanama veya yırtılma gibi riskler mümkündür. Ama kesinlikle genelde elde edilecek yararlar, olası zararların üstündedir.

Herkesin kanser riski aynı değildir: Test seçiminde ilk karar noktası, cinsiyet ve yaştır. Kanserin nedenleri başlığı altında incelediğimiz unsurların bireyde varlığı (söz gelimi tütün içip içmemesi, ailede sık-erken yaş kanser öyküsü, BRCA mutasyon varlığı, HBV ile enfekte olup olmaması, riskli bir işte çalışmak gibi) ek faktörler de tarama testi kararını etkileyebilir.

Tıbbın tarama yapılması konusunda uzlaştığı testleri, (bireysel riskleri ön plana almadan) ortalama bireyler için daha çok yaş ve cins bağlamında paylaşacağım. Günümüzde genel toplum için meme, rahim ağzı, kalın bağırsak ve akciğer kanserleri için kanser taraması yapılması konusunda uzlaşı vardır.

***

Meme kanseri: Taramada en büyük yarar 50-69 yaş arası kadınlaradır. Ama BRCA mutantlarında ve/veya birinci derece akrabalarında meme kanseri öyküsü olanlarda taramaya daha erken (mesela 40 yaşında) başlanabilir. Kabaca 70 yaş sonrası hem oran düştüğü, hem de kanser görece daha iyi seyrettiğinden tarama şart değildir.

Farklı tarama araçları vardır: Mammografi en yaygın tarama testidir. Düz röntgen (film) mammografi, -bilgisayar destekli- dijital mammografi (DM), -farklı açılardan çekimle üç boyutlu (3D) değerlendirmeye imkân sağlayan- dijital meme tomosentezi (DBT), iki açıdan değerlendiren 2D mammografi (S2D) şeklinde uygulanabilir. Mammografi daha az başarılı olduğundan yoğun meme dokulularda, kanser riski yüksek olanlarda ve radyasyon riskinden fazlaca endişe duyanlarda manyetik rezonans (MR) görüntüleme tercih edilebilir.

Özel durumlar dışında önerilen tarama sıklığı her 2 yılda bir şeklindedir.

Bir dönem çokça önerilen kadınların kendi kendilerine memelerini muayenelerinin kanser kaynaklı ölümleri azaltmaya fazla bir katkısının olmadığı tespit edilmiştir.

***

Rahim ağzı kanseri: Cinsel aktivite başlamışsa, HPV aşısı yapılmış dahi olsa taramalara 21 yaşından sonra başlanması ve 65 yaşına kadar sürdürülmesi önerilir.

Testler rahim ağzından alınan sürüntü incelenerek yapılır.  İki şekildedir: Pap smear testinde hücrelerdeki anormallik değerlendirilir. HPV testi ise HPV virüsü olup olmadığını belirler ve varsa (yüksek veya düşük riskten) hangi tiplerin olduğunu saptayabilir. Pap smear daha az, HPV testi daha iyi değerlendirme imkânı sunar.

Test tercihi ve test aralıkları konusunda farklı protokoller vardır. En çok önerilen, 21-29 yaşlarında her 3 yılda bir Pap smear; 30-65 arası her 5 yılda bir HPV testi veya her 3 yılda bir Pap smear testi yapılmasıdır. İki testin bir arada uygulanması elbette çok daha etkilidir. Aslında risk derecesi ve test sonuçlarına göre, değerlendiren hekim farklı önerilerde bulunabilir.

Son on yılda en az 3 Pap smear testi veya iki HPV testi bakılıp sorun saptanmamışsa ve geçmişte rahim ağzı kanseri gibi bir durum yaşanmamışsa 65 yaş sonrası testlere devam etmeye gerek yoktur. Tabii ki, bir nedenle rahim tümüyle ameliyatla alınmışsa da test söz konusu değildir.

***

Kalın bağırsak kanseri: Taramaların genelde (kalın bağırsak kanserinin giderek daha genç yaşlarda ortaya çıkma eğilimi gözetilerek) 45 yaşından sonra başlatılıp (ileri yaşlarda da risk artışı devam ettiğinden) ömrü boyu sürdürülmesi iyi olabilir. 76 yaş ve sonrası tarama kararının bireysel verilebileceği de söylenmektedir.

Ancak (Crohn, kolitis ülsroza) iltihaplı bağırsak hastalarında, familyal adenömatöz polipozis veya herediter non-polipozis kolon kanseri için aile öyküsü olanlarda, günde 3 kadehten fazla alkol içenlerde taramaya daha erken yaşlarda başlamalı ve genelde önerilenlerden daha sık aralıklarla taramalar sürdürülmelidir.

En basit yöntem dışkıda gizli kan incelemesidir. Kimyasal yolla 3 farklı dışkı örneğinde bakılan gFOBT testine göre tek bir dışkı örneğinde antikorla bakılan FIT daha güvenilirdir. İlkini yılda bir, ikinciyi her 1-3 yılda bir baktırmak gerektiği söylenmektedir.

En iyi tarama yöntemi daha verimli inceleme yanında poliplere müdahale imkânı sunduğu için kolonoskopidir. Genelde (riski yüksek olmayanlarda) on yılda bir bakılması yeterli olabilir. Bilgisayar destekli tomografi (sanal kolonoskopi) bir diğer alternatiftir ama önerilen tarama aralığı 3 yıldır.

Kadınlarda yaklaşık olarak kalın bağırsak kanserlerinin %49, erkeklerde %65’inin görüldüğü sigmoid bölge ve rektum denen kalın bağırsağın son bölümlerinin incelendiği sigmoidoskopi taramasını (daha kolay olduğundan) yeğleyenler için önerilen tarama aralığı her 5 yılda birdir.

Görsel incelemelerin dışkıda kan (özellikle FIT) testleriyle birlikte uygulanmasıyla, önerilen aralıkları biraz daha açmak da bir alternatiftir.

Taramalar sırasında polip saptananlarda, polipin biçim, büyüklük, patoloji sonucuna göre ilgili hekimler, tarama sıklığı önerisini değiştirebilirler.

***

Akciğer kanseri: İçtiği sigara miktarı, yıl ile paket sayısı çarpımı 20 (yıl-paket) ve üstü olup halen içenlerle, sigarayı bırakma süresi 15 yılı geçmemiş olanlara tarama önerilmektedir. (Buna göre mesela 20 yılı aşkın süre günde bir veya 10 yılı aşkın süre günde 2 paket sigara içenler bu kapsamdadır.) Ancak sorun saptanırsa operasyona razı olmayacaklarla ciddi sağlık sorunları nedeniyle ameliyatı kaldıramayacaklar için tarama gereksizdir.

Düz akciğer röntgeni veya balgamdan hücre (sitoloji) incelemesi çok etkili değildir. Önerilen inceleme “düşük doz bilgisayarlı tomografi  (LDCT)’dir.

Taramanın her yıl veya 2 yılda bir yapılmasını öneren protokoller vardır.

***

Prostat kanseri: Yakın zamana kadar olağan tarama öneri listesinde kendine yer bulan prostat kanseri artık listeden çıkarılmaya başladı. Her ne kadar (hekimin elle muayenesiyle birlikte) PSA testi erken tanı olanağı sağlasa da, çoğu tümör yavaş büyür ve bunların önemli bir kısmı ılımlı seyirlidir. Bazı saldırgan (agresif) tümörlere ise tedavi de fayda sağlamayabilmektedir. Kanser tanısı alan çoğu hastanın bir başka nedenle hayatını kaybettiği gözlenmektedir. Kuşkulu PSA testlerinden sonra başvurulan prostat biyopsisinin sevimsizliği de bir unsurdur.

Ayrıca PSA tek başına çok güçlü bir gösterge değildir. Bu zafiyet, (daha düşük oranların kanser lehine yorumlandığı) serbest PSA’nın oranına bakılarak, PSA kan seviyesi prostat bezi hacmine bölünerek, PSA düzeyinin iki katına çıkma zamanı değerlendirilerek giderilmeye çalışılmıştır. Son dönemlerde daha duyarlı bir ölçüm olan iso PSA ve daha özel bir form olan pro PSA’ya (ve bunun serbest PSA’ya oranına yani %p2PSA’ya) bakılarak daha etkin tarama yapılabileceği düşünülmektedir. Önümüzdeki dönemde veriler biriktikçe prostat kanser tarama protokolü değişebilir.

Elle muayene sonrası idrarda bakılan PCA3 mRNA ve PSA mRNA genetik testlerinin yüksekliği de prostat kanseri tanısını güçlendirebilir.

Karaciğer kanseri: Sirozlu veya –sirozlu olmamakla birlikte aktivitesi yüksek hepatitli yahut ailesinde karaciğer kanseri bulunan HBV ve HCV’li hastaların tercihen ultrasonografi, bazı özel hallerde bilgisayarlı tomografi (BT) veya manyetik rezonans görüntüleme (MRI)  ile takibi önerilir. Gözetimin serum alfa-fetoprotein (AFP) ölçümüyle desteklenmesi işe yarayabilir. Tarama aralığı takip eden hekimin farklı bir önerisi yoksa her altı ayda birdir.

Mide kanseri: Genel toplum için tarama önerilmez. Ama (kronik atrofik gastrit, pernisyöz anemi, parsiyel gastrektomi gibi) bazı hastalıklarda ve ailede mide kanseri öyküsünde –ilgili uzmanların önerisiyle- endoskopi ile takip yapılabilir. Kolonoskopi sırasında genelde hasta bilinci orta derecede uyuşturulduğundan (sedasyon), aynı seansta yemek borusu, mide ve oniki parmak bağırsağı da incelenebilir.

Yumurtalık kanseri: Genel toplum için tarama önerilmez. Belirti verdiğinde muayene, (transvajinal) ultrasonografi ve Ca-125 testi tanıya yardım edebilir.

Benzer şekilde belirti vermedikçe pankreas, testis ve tiroid taramalarının da ölüm riskini azaltmadığı görüldü. Dolayısıyla bu kanserler için de rutin tarama gereksizdir.

Ağız kanserleri: Asıl amaç kanser taraması olmamakla birlikte düzenli aralıklarla diş hekimi ziyaretlerinin fazladan böylesi bir yararı olabilir.

 

Tümör belirteçleri

Tıp fakültesinde bize tanının %50’sinin hasta sorgusu, %25’inin muayeneden oluştuğu öğretilirdi. Artık –ayrıntısına girmeden- sorguda yalnızca (baş ağrısı, öksürük, ishal gibi) belirti adlarıyla yetinildiği ve muayenenin ortadan kalktığı (bana çok sevimsiz gelen) yeni bir anlayış egemen oldu. Çok sayıda (bir bölümü gereksiz) tetkik isteyip çıkan sonuçlara göre karar vermeye çalışılıyor. Halk da buna alıştı. Öyle ki, artık kimi hasta, doktorlara bazı tahlilleri yaptırtabilmek için gider hale geldi. Yalnızca bu tetkiklerin tanı koymaya yeteceği beklentisiyle, “tetkiklerime bir bakar mısın?” ricasının olmadığı günüm yok gibi…

Bu anlayışın kanserdeki uzantısı, bazı kan tahlilleriyle “her hangi bir kanseri olup olmadığını anlamak!”

O tahlillere tıbbın verdiği isim ‘tümör markırları yahut tümör belirteçleri’dir. Vücuttaki kanserli dokulardan, kan dolaşımına (yahut dolaşımdan veya doğrudan vücut sıvılarına, idrara, dışkıya) yayılabilecek unsurlardır.

Ne var ki bugüne kadar yalnızca bu belirteçlerle birine kanser olup olmadığını söyleme ve kanseri erkenden tanıma umudu büyük ölçüde boşa çıktı.

Tümör belirteci olarak ünlenen bu testler bazen kanser olduğu halde kanda yükselmeyebiliyor (‘yalancı negatiflik ‘) yahut tersine bazen kanser olmadığı halde yüksek çıkabiliyorlar (‘yalancı pozitiflik’). Bilimsel dille söylersek, bu testlerin özgüllük ve duyarlılıkları düşüktür.

Şimdiye kadar belki de yüzlerce dostum veya hastamdan, bir yerlerde (çoğu kere bir neden yokken) baktırıp yüksek çıkan testleriyle, endişe içinde ne yapmaları gerektiği sorusuna muhatap oldum.

Onlara bu belirteçlerin temel işlevinin (bir belirti veya doktor bulgusuna dayanmadan) tanı koymak olmadığını, ancak diğer tanı araçlarına yardım edebileceklerini ve daha çok başka yollarla kanser tanısı konmuş hastaların tedaviye yanıtını, özellikle de kanserin geri dönüp dönmediğini (yani nüksü) araştırmada işe yaradıklarını anlatmaya çalışıyorum.

Çok sayıda tümör belirteci vardır. Geleneksel diyebileceklerime AFP, CEA, ALP, LDH, PAP, NSE, hCG, PRL, kalsitonin, katekolamin ve metamfetamin, serotonin, PSA, CA 15-3, CA 19-9, CA 125, β-2 mikroglobulin, tiroglobulini örnek olarak verebilirim.

***

Ama (durun biraz) işler değişiyor. Her ne kadar, “kolayca mucize umutlarımız bir parça düş kırıklığı ile sonuçlanmış olsa da” genetik devrimin şafağındayız. Genom projesi sayesinde, saatler içinde ve çok düşük bir maliyetle, hücrelerimizde yazılı ‘kurulum ve işletim şifrelerini’ yahut ‘bedenin işleyişinin tarifelerini’ okuyabilir hale geldik. Şimdilik sorun, okuduklarımızı anlamakta; henüz tümünü anlayamıyoruz. Ancak her geçen gün anlamaya bir adım daha yaklaşıyoruz.

Yazı dizisinin başında, tümörün kaynağının büyük ölçüde DNA (> genlerimizdeki) yazım hataları olduğunu gördük. Genler birer tariftir. O tarifin ürünleri proteinlerdir (>enzimler, hormonlar…).

Genetik ve moleküler biyoloji sayesinde artık hem tarifteki hataları hem de bu tarifin yol açtığı hatalı ürünleri tanıyabilme aşamasındayız. Şimdilik tümörlü dokulardan kana (ve vücut sıvılarına) geçen serbest DNA (cfDNA, ctDNA) ve mikroRNA gibi unsurları ve dokulardan alınan biyopsi örneklerinde DNA, RNA ve bunların ürünü olan kimi proteinleri saptayabiliyoruz.

Şu anda genetik tümör belirteci olarak kullanılanlara TP53, RB, BRCA1 ve BRCA2, APC, ras, C-myc, bel-2’yi örnek olarak verebilirim.

Son yıllarda tek bir kan (veya vücut sıvısı) örneğinden birden fazla kanser türünü bulmayı amaçlayan, belirli DNA ve proteinlerin araştırıldığı ‘çoklu kanser erken tanı (MCD veya MCED) testleri’ çalışmaları hızlanmış görünüyor. Tahmin edilebileceği gibi farklı kombinasyonlarla, farklı MCD profilleri söz konusudur. Henüz çok başarılı olmayan ve FDA (ABD Gıda ve İlaç Dairesi) onayı bulunmayan bu testler, -geliştirilerek- önümüzdeki dönemde tümör belirteçlerine farklı bir soluk getirebilirler.

Öyle görünüyor ki, ‘genetik tümör biyobelirteçleri’, geleneksel tümör belirteçlerinin pabucunu dama atacaklar. Tümörleri erkenden ve kesin tanıma olanağı sağlayabilecekleri gibi; tümörün saldırganlık (agressivite) derecesi, hangi tedavilere ne ölçüde yanıt vereceği gibi ek bilgiler sağlayacaklardır. Belki ileride genlere müdahale ile yalnız kanserli hücrelerin hedeflendiği, yan etkisiz tedavi şeklinde daha da fazlası yapılabilir.

 

Önceki Bölüm: Kanser-4: Kanser Önlenebilir mi?